Attestation de déplacement dérogatoire Nouveau modèle 25/3/2020

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Catégorie : Actualités

Création : 25 mars 2020

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE modèle Ministère de l'Intérieur 25/03/2020

https://www.interieur.gouv.fr/Actualites/L-actu-du-Ministere/Attestation-de-deplacement-derogatoire-et-justificatif-de-deplacement-professionnel

à imprimer ou recopier sur papier libre

 

En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

Je soussigné(e),

 

Mme/M. :

 

Né(e) le :

 

À :

 

Demeurant :

 

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire[1] :

[ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés[2].

[ ] Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité[3] dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).

[ ] Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.

[ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants.

[ ] Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.

[ ] Convocation judiciaire ou administrative.

[ ] Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.

 

Fait à :

Le :                               à           h

(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

 

Signature :

 

 

[1] Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.

[2] A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur.

[3] Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’espèces.